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お名前
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介護 太郎 / KAIGO TARO
ふりがな
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かいご たろう
性別
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男性
女性
メールアドレス
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kaigotaro@example.com
お電話番号
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09012345678
郵便番号
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1234567
住所
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東京都千代田区1-2-3
老人ホーム名
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グループホームエコ西宮
シルバーリビング門前
グループホームエコ吹田
シルバーリビング吹田
シルバーリビング江坂
シルバーリビング尼崎
シルバーリビング箕面彩都
見学希望日
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見学希望時間
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-- 時 --
10時
11時
12時
13時
14時
15時
16時
17時
：
-- 分 --
00分
30分
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For Future Residents
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介護 太郎 / KAIGO TARO
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かいご たろう
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1ヶ月以内
3ヶ月以内
6ヶ月以内
1年以内
未定
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